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お申し込みフォーム

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契約者名Your Name
ふりがなName Reading
メールアドレスMail Address
メールアドレス(確認)Mail Address Confirm
電力会社Company

※その他の場合は備考欄にご記入ください。

契約種別Contract type

※その他の場合は備考欄にご記入ください。

契約アンペアContract ampere

※その他の場合は備考欄にご記入ください。

電気使用量kWhkWh
電力料金Price
電話番号Phone Number
二次連絡先Secondary contact
連絡先電話番号Contact phone number
備考欄Mail Contents

※注意事項※

※このフォームの入力のみでは、入会手続きは完了しておりません。
※ご記入いただきましたお客さまの個人情報をご確認させて頂いた後、担当よりご案内をさせていただきます。
お客さまの個人情報につきましては「個人情報保護の取り組み」に基づき、適切に取り扱っています。

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